Приложение N 2. Заявления о признании жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания граждан, признание многоквартирных домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
"Признание жилых помещений пригодными
(непригодными) для проживания граждан,
признание многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу
или реконструкции"

                                                                    ФОРМА

                               Заявления

          о признании жилых помещений пригодными (непригодными)

           для проживания граждан, признание многоквартирных

         домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции

     Главе [наименование  городского округа  или поселения муниципального

района Омской области]

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. либо наименование юридического

                                                      лица)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (место проживания (регистрации)

                                           либо юридический адрес)

                                   Документ, удостоверяющий личность: ___

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета в системе обязательного

                                   пенсионного страхования (СНИЛС) ______

                                   ______________________________________

                                     (вид документа, номер, кем и когда

                                                    выдан)

                                   Документ, удостоверяющий создание

                                   юридического лица: ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (вид документа, кем и когда выдан)

                                   ИНН, ОГРН:

                                   ______________________________________

                                   Руководитель: ________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   E-mail: ______________________________

                                   Факс: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть  вопрос  о  признании  жилых помещений пригодными

(непригодными)  для  проживания  граждан, признание многоквартирных домов

аварийными  и подлежащими сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и выдать заключение и соответствующее постановление.

     Сведения  о  представителе  физического  лица (заполняется в случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

     доверенность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

     Сведения  о  представителе  юридического лица (заполняется в случае,

если документ сдает представитель юридического лица по доверенности):

     доверенность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

"____" ________________ (дата)

_______________________ (подпись)