Приложение N 1. Образец заявления в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

         Образец заявления в предоставлении муниципальной услуги

                            Начальнику управления социальной защиты

                            населения администрации города Магнитогорска

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                            ребенка (детей) без сокращений

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес по месту жительства (место регистрации)

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                                Заявление

     Прошу   оформить  содержание  ребенка  (детей)  в  муниципальном(ых)

дошкольном(ых) образовательном (ых) учреждении(ях) города Магнитогорска:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	N МДОУ
1	2	3	4

     Я _______________________________________________________ информирую

Вас о том, что семья состоит из________ человек(а), в том числе:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Родство	Дата рождения	Дата регистрации
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Заявитель: _____________________      ___________________________

                 (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

                                                  "____"_________20___ г.

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о (об):

     1) последствиях  представления  неполного  комплекта  документов для

предоставления муниципальной услуги;

     2) ответственности  и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для принятия решения о

предоставлении муниципальной услуги;

     3) извещении  управления  социальной защиты населения в 10 - дневный

срок   о   наступлении   обстоятельств,   которые   могут   повлиять   на

предоставление муниципальной услуги.

                            Согласие субъекта

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество субъекта)

основной документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина РФ ________

_________________________________________________________________________

   (номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

_________________________________________________________________________

и все дееспособные члены моей семьи: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  дальнейшем  "Субъекты",  даем  согласие  Управлению  социальной защиты

населения   г. Магнитогорска,   расположенного   по  адресу:  Челябинская

область,  г. Магнитогорск, пр. Ленина, 72, каб. 101, далее "Оператор", на

обработку персональных данных на следующих условиях:

1. Субъекты  дают  согласие  на  обработку  Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение,  в  том  числе,  следующих действий: сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение,   использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных, передачу персональных данных для обработки в УМВД

2. Оператор    обязуется    использовать   данные   Субъектов   в   целях

предоставления   муниципальной   услуги   "Содержание   в   муниципальных

дошкольных  образовательных учреждениях города детей из семей в социально

опасном  положении  и  семей в трудной жизненной ситуации, находящихся на

социальном  обслуживании  (сопровождении)  в подведомственных учреждениях

управления социальной защиты населения администрации города".

3. Типовой   перечень   персональных  данных  передаваемых  Оператору  на

обработку:  Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), дата рождения; место

рождения; биографические сведения; сведения о местах обучения, сведения о

местах работы; сведения о родителях; сведения о доходах, сведения о месте

регистрации, проживания; контактная информация; паспортные данные _______

_________________________________________________________________________

4. Субъекты  персональных  данных  по  письменному запросу имеет право на

получение  информации,  касающейся  обработки  его персональных данных (в

соответствии с п.4 ст. 14 N 152-ФЗ от 27.06.2006).

5. При   поступлении   Оператору   письменного   заявления   Субъектов  о

прекращении   действия   Согласия,   персональные   данные   уничтожаются

установленным способом в: течение 3 (трех) месяцев.

6. Настоящее  разрешение  действует  до  момента окончания предоставления

муниципальной услуги.

Заявитель:        _____________________     ________________________

                   (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)

Члены семьи:      _____________________     ________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

                  _____________________     ________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

                  _____________________     ________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

                  _____________________     ________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

                  _____________________     ________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

действующие за несовершеннолетних детей _________________________________

                                            (ФИО детей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей:

_____________________     _____________________________

      (подпись)               (расшифровка подписи)

_____________________     _____________________________

      (подпись)               (расшифровка подписи)

                                                  "____"_________20___ г.