Приложение 4. Акт первичного обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение 4
к постановлению администрации
Сосновского муниципального района
от 27.05. 2019 г. N 1075

        Акт первичного обследования жилищно-бытовых условий семьи

          _____________________________________________________

                         от__________20____года

Комиссия в

составе: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование условий семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

и установила следующее.

Адрес, телефон: _________________________________________________________

Ф.И.О., год рождения:

отца ____________________________________________________________________

матери __________________________________________________________________

Место работы, профессия, род занятий:

отца ____________________________________________________________________

матери __________________________________________________________________

Сведения  о  детях  (Ф.И.О.,  год  рождения,  посещаемое  образовательное

учреждение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоят ли на учете в диспансерах, имеют

ли хронические заболевания, инвалидность и т.п.): _______________________

_________________________________________________________________________

Квартира (частный дом) имеет жилую площадь: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (Далее отмечается санитарное состояние комнат, наличие условий для

   проживания, питания, обучения детей, наличие подсобного хозяйства,

                             огорода, сада)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Признаки нахождения семьи в социально опасном положении: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: (излагаются членами комиссии предложения по работе с семьей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_________________________              __________________________________