Приложение N 2. Заявление о согласии на участие в конкурсе

Приложение N 2
к порядку проведения
конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы
Шербакульского муниципального района
Омской области

                               В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                               на    должность    Главы    Шербакульского

                               муниципального района Омской области

                               от________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю   согласие  на  участие  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Шербакульского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением  должности  Главы  Шербакульского муниципального района Омской

области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________________________года, место рождения - __________

                 (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

         (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      район, город, иной населённый пункт, улица, номер дома, корпуса

                      (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                    (серия, номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

             заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

     или документ, заменяющий паспорт  гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

ИНН - __________________________ гражданство - __________________________

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                                (при наличии)

_________________________________________________________________________

   с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года её окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

основное место работы  или  службы,  занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_________________________________________________________________________

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

    сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

                 и наименование соответствующего

_________________________________________________________________________

 представительного органа, депутатом которого является участник конкурса)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (сведения о судимости участника конкурса в случае, если у участника

конкурса имелась или имеется судимость; или судимость снята или погашена,

           также сведения о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                         общественному объединению,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                                  _______________________

                                                              (дата)