Приложение N 4. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете

Приложение N 4
к постановлению администрации района
от 1 октября 2019 г. N 894

                                  Акт

   обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на

                                 учете

СОГЛАСОВАНО:                      УТВЕРЖДАЮ:

(законный представитель           (руководитель рабочей группы)

несовершеннолетнего)

___________________               ___________________________

"___" ____________ 20___ г.

(дата проведения обследования)

Обследование проводилось ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ______________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

паспорт серия ___________ N _____________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях:

Мать ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

                                           (должность и место работы;

_________________________________________________________________________

                 контактные телефоны; режим и характер работы;

_________________________________________________________________________

                     среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ________________________________

_________________________________________________________________________

 (проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,

                    сколько времени проводит с ребенком,

_________________________________________________________________________

   какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

    ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности

_________________________________________________________________________

     ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

                         медицинской помощи) и т.д.)

Отец ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

                                           (должность и место работы;

_________________________________________________________________________

                 контактные телефоны; режим и характер работы;

_________________________________________________________________________

                     среднемесячный доход; иные сведения)

Участие отца в воспитании и содержании __________________________________

_________________________________________________________________________

 (проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,

                    сколько времени проводит с ребенком,

_________________________________________________________________________

   какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

    ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности

_________________________________________________________________________

     ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

                         медицинской помощи) и т.д.)

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: _________________

проживают совместно/раздельно: __________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетнем:

Состояние здоровья ______________________________________________________

                    (общая визуальная оценка уровня физического развития

_________________________________________________________________________

                   и его соответствие возрасту ребенка,

_________________________________________________________________________

    наличие заболеваний, особых потребностей в мед. обслуживании,

_________________________________________________________________________

   лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)

_________________________________________________________________________

                 психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

Внешний вид _____________________________________________________________

            (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и

_________________________________________________________________________

  состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и

_________________________________________________________________________

                             полу ребенка и т.д.)

Социальная адаптация ____________________________________________________

                    (наличие навыков общения с окружающими, навыков

_________________________________________________________________________

    самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

_________________________________________________________________________

    особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в

_________________________________________________________________________

                  различной обстановке и т.д.)

Воспитание и образование ________________________________________________

                            (форма освоения образовательных программ,

__________________________________________________________________________

   посещение ОУ, в том числе дополнительного образования детей;

__________________________________________________________________________

  успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом

__________________________________________________________________________

   и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка

    (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным

                                 особенностям),

__________________________________________________________________________

     организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие

                   развивающей и обучающей среды)

Обеспечение безопасности _________________________________________________

                     (отсутствие доступа к опасным предметам в быту,

__________________________________________________________________________

   медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

__________________________________________________________________________

           вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________________

3. Семейное окружение.

Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные о отношения	Проживает постоянно/ временно/не п проживает	Участвует/ не участвует в воспитании и со содержании ре ребенка

Сведения об иных родственниках __________________________________________

                          (Ф.И.О., степень родства, место жительства)

Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер _________________

                                                        (особенности

_________________________________________________________________________

   общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,

_________________________________________________________________________

  семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

_________________________________________________________________________

                                 общения родителей)

_________________________________________________________________________

Социальные связи ________________________________________________________

                    (социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

_________________________________________________________________________

 знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? __________________

_________________________________________________________________________

              (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Жилая площадь, на которой проживает, ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ____________ кв. м, состоит из _________ комнат,

размер каждой комнаты:

_______ кв. м, ________ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м, на _____ этаже

в ____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)

_________________________________________________________________________

4.3. Качество дома ______________________________________________________

                                (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;

_________________________________________________________________________

                  в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;

_________________________________________________________________________

             (комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

_________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади _______________________________

                                               (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

                            какое отопление, газ, ванна)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ____________________

_________________________________________________________________________

              (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.6. Жилищно-бытовые условия ____________________________________________

                              (наличие отдельной комнаты, уголка,

_________________________________________________________________________

           места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов семьи ____________________________________________

                                (основные источники дохода (доходы

_________________________________________________________________________

        родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия,

_________________________________________________________________________

   иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах _______________________

_________________________________________________________________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

_________________________________________________________________________

 (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и

_________________________________________________________________________

    игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и

_________________________________________________________________________

                        канцелярские принадлежности и пр.)

5. Результаты беседы       с   несовершеннолетним   о   его отношении   и

привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ______________

_________________________________________________________________________

6. Результаты опроса  лиц,   располагающих данными   о   взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

7. Условия,   представляющие   угрозу жизни или здоровью ребенка     либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ___________________

_________________________________________________________________________

                          (имеются/отсутствуют)

7.1. ___________________________________________________________________;

7.2. ___________________________________________________________________;

7.3. ____________________________________________________________________

8. Обстоятельства,    свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком, _________________________________________________

                                       (имеются/отсутствуют)

8.1. ___________________________________________________________________;

8.2. ___________________________________________________________________;

8.3. ___________________________________________________________________.

9. Когда и кем ранее проводилось обследование семьи _____________________

_________________________________________________________________________

10. Выводы. Рекомендации. Ходатайства (прилагаются)

Подписи и должность лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________