Приложение 3. Заявление на участие в итоговом сочинении для обучающихся, получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях

Приложение 3

                          Образец заявления

          на участие в итоговом сочинении для обучающихся,

          получающих среднее общее образование в иностранных

                     образовательных организациях

                                           Директору

                                           ГБОУ РМ "Центр оценки качества

                                           образования - "Перспектива"

                                           Л.А. Грунюшкиной

                              Заявление

   /----------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

   \----------------------------------------------------------------------/

фамилия

   /----------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

   \----------------------------------------------------------------------/

имя

   /----------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |

   \----------------------------------------------------------------------/

               /-----\ /-----\ /-----------\

Дата рождения: |ч |ч |.|м |м |.|г |г |г |г |

               \-----/ \-----/ \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /--------------------------\       /--------------------------------\

Серия |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  | | | |

      \--------------------------/       \--------------------------------/

     /--\           /--\

Пол: |  | Мужской   |  | Женский

     \--/           \--/

Прошу   зарегистрировать  меня для участия в итоговом сочинении (отметить

дату участия в итоговом сочинении):

/--\

|  | в первую среду декабря;

\--/

/--\

|  | в первую среду февраля;

\--/

/--\

|  | в первую рабочую среду мая

\--/

для  использования  его  при приеме в образовательные организации высшего

образования.

Прошу  для  написания  итогового  сочинения  создать условия, учитывающие

состояние     здоровья,    особенности     психофизического     развития,

подтверждаемые:

/--\

|  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\--/

/--\ Оригиналом  или  заверенной в установленном  порядке копией справки,

|  | подтверждающей факт установления  инвалидности, выданной федеральным

\--/ государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/--\

|  | Увеличение   продолжительности   написания  итогового  сочинения  на

\--/1,5 часа

/--\

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С   Памяткой  о  порядке   проведения   итогового  сочинения  (изложения)

ознакомлен(-а)

Подпись заявителя ______________/_____________________________ (Ф. И. О.)

"____" _____________ 20___ г.

                   /--------------------------------\

Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                   \--------------------------------/

                /--------------------------------\

Регистрационный |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | номер

                \--------------------------------/

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

                             Уведомление

                   от "____" _____________ 20__ года

     Настоящим  подтверждается   факт  приема  заявления о регистрации на

участие в итоговом сочинении гр. _______________________________________.

     На итоговое сочинение следует явиться в ____________________________

по адресу ______________________________________________________________,

тел. ___________________ "___" "________________" 20___ года не позднее

09:30 часов.

     Дополнительную информацию можно получить на сайте __________________

в разделе ______________________________________________________________.

     Регистрационные данные заявления N ___________ от __________________

     Уполномоченное лицо по приему заявлений ___________/_______________/