Приложение 3. Уведомление об осуществлении земляных работ, связанных с поднятием люков колодцев (решеток)

Приложение 3
к постановлению
Администрации города Кургана
от 08.10.2019 г. N 6622
"Об утверждении Порядка выдачи, продления,
внесения изменений, закрытия разрешения
на проведение земляных работ, Порядка
восстановления благоустройства нарушенного
при проведении земляных работ и формы
Уведомления об осуществлении земляных
работ на территории города Кургана"

                                        В Департамент развития городского

                                   хозяйства Администрации города Кургана

                                          г. Курган, ул. М. Горького, 109

                                           оформляется в 3-х экземплярах,

                                   два из которых направляются и хранятся

                                       в Департаменте, один - у заявителя

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

              об осуществлении земляных работ, связанных

                  с поднятием люков колодцев (решеток)

1. Заявитель: ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица, наименование юр. лица, Ф.И.О.

                       должность руководителя, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ в соответствии

  с трудовым договором либо должностной инструкцией, должность, телефон)

2. Подрядчик: ____________________________________________________________

            (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство: ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

Сообщаю, что нами будут проведены земляные работы, связанные с  поднятием

люков колодцев (решеток)

_________________________________________________________________________

                       (адрес и общая площадь участка)

3. Объем планируемых разрушений:_________________________________________

Сроки   проведения   земляных   работ   с   восстановлением   нарушенного

благоустройства: с ________________________ по __________________________

Обязуюсь:

соблюдать при проведении работ Правила благоустройства территории  города

Кургана,  утвержденные Решением   Курганской   городской   Думы N 52   от

27.03.2019 г.,  строительно-технические,  санитарные  и  иные правила   и

нормы; выполнить  полное восстановление   нарушенного  благоустройства  в

установленный срок.

Заявитель:                                  Подрядчик:

_______________________________ ________    ____________________ ________

Ф.И.О. (наименование) заявителя  подпись    Ф.И.О. руководителя   подпись

М.П.