Приложение А (обязательное). Форма паспорта автозаправочной станции

Приложение А
(обязательное)

Форма паспорта
автозаправочной станции

                                              УТВЕРЖДАЮ

                            _____________________________________________

                            должность руководителя (уполномоченного лица)

                            _____________________________________________

                               Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица)

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                                ПАСПОРТ

                        АВТОЗАПРАВОЧНОЙ СТАНЦИИ

     ____________________________________________________________________

        (N или название автозаправочной станции, организационно-правовая

         форма и фирменное название эксплуатирующей АЗС организации)

     Паспорт составил:

_____________________________________________________ ___________________

       (Должность, Ф.И.О. ответственного лица)             (подпись)

Дата составления:

"__" ___________ 20__ г.

                    Указание по заполнению паспорта:

     Паспорт   на  АЗС  составляется  на  основании  проектно-технической

документации  на  автозаправочную  станцию,  формуляров  и  паспортов  на

технологическое,  энергетическое и другое оборудование. Записи в паспорте

производить разборчиво и без помарок.

     По  всем  разделам  в  паспорте  на  все  вопросы  должны  быть даны

исчерпывающие ответы.

                          ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС

     Юридический адрес и реквизиты эксплуатирующей АЗС организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Почтовый адрес АЗС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Год ввода в эксплуатацию АЗС _______________________________________

     Наименование  документа  о  землепользовании, дата выдачи документа,

наименование исполнительного органа, выдавшего документ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС

Дата	Содержание работ
1	2

                   ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

N п/п	Наименование зданий и сооружений, их краткая характеристика	Площадь, кв. м	Категория взрыво- и пожароопасности	Классы (зоны) ПУЭ
1	2	3	4	5

                            ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

     Источники электроснабжения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Автономные источники электроснабжения: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           УСТАНОВЛЕННАЯ МОЩНОСТЬ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИИ

Наименование электропотребителя	Установленная мощность, кВт	Примечание
1	2	3
1. Силовое оборудование технологическое
2. Силовое оборудование вспомогательное
3. Освещение наружное
4. Освещение внутреннее
5. Отопление
6. Прочие

                             ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ

     Источники получения тепла: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристики теплоносителя: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                             ВОДОСНАБЖЕНИЕ

     Источники водоснабжения:  __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика водопотребления: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     ВЕНТИЛЯЦИЯ И КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ

N п/п	Установки вентиляции и кондиционирования, тип, марка, модель	Место установки	Назначение (приточные, вытяжные, приточно-вытяжные)	Производительность установки, м3	Кол-во вентиляторов, внутренних блоков, устройств подачи/ забора воздуха
1	2	3	4	5	6

                              КАНАЛИЗАЦИЯ

     Точка подключения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика канализаций:

     - промливневая _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - хозбытовая _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ

     Краткая характеристика очистных сооружений: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            ОБОРУДОВАНИЕ АЗС

     Топливораздаточные колонки (ТРК)

Модель, система	Предприятие-изготовитель	Производительность, л/мин	Кол-во постов, шт	Зав. N
1	2	3	4	5

Год установки	Минимальная доза выдачи, л	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
6	7	8	9

     Маслораздаточные колонки (МРК)

Модель, система	Предприятие-изготовитель	Производительность, л/мин	Марка, тип насосной установки	Зав. N
1	2	3	4	5

Год установки	Минимальная доза выдачи, л	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
6	7	8	9

                               РЕЗЕРВУАРЫ

N резервуара			Характер установки (наземный, подземный)	Тип (РГС, РВС) и номинальная вместимость, м3	Год установки	Наличие антикоррозионного покрытия	Одно- или двустенный тип заполнителя
по технологической схеме	заводской	инвентарный
1	2	3	4	5	6	7	8

Измерительная система (при наличии)
Модель, марка, тип	Предприятие-изготовитель	Зав. N	Год установки	Предел допускаемой относительной погрешности измерения, %	Примечание
9	10	11	12	13	14

                    КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБОРУДОВАНИЯ

Дата	Наименование проведенного ремонта оборудования и дефектоскопии
1	2

                        ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС

Дата	Наименование раздела и подраздела	Описание происшедших изменений
1	2	3