Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС при осуществлении контроля по результатам проверок КРУ

Утвержден
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 17 октября 2019 г. N 433

Регламент
взаимодействия подразделений ТФОМС при осуществлении контроля по результатам проверок КРУ

1. При выявлении в ходе проверки КРУ использования средств ОМС медицинскими организациями Свердловской области фактов оплаты медицинской помощи, требующих проведения экспертного контроля, в т.ч. медико-экономической экспертизы ("двойное" финансирование МП, выявление фактов включения в реестр счетов медицинской помощи, дата оказания которой не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), другие нарушения) сотрудник, принимавший участие в проверке КРУ, формирует персонифицированный перечень позиций реестра счетов в разрезе: повод для проведения экспертного контроля, отчетный период оплаченных счетов, страховая принадлежность пациента (СМО) с указанием идентификатора случая.

2. После подписания акта проверки сотрудник, выявивший в ходе проверки КРУ факты оплаты медицинской помощи, требующие проведения экспертного контроля, направляет служебную записку в филиал ТФОМС, на территории которого расположена медицинская организация, с перечнем позиций реестра счетов, требующих проведения экспертного контроля.

3. Сотрудник филиала ТФОМС направляет с сопроводительным письмом (шаблон письма - Приложение N 1 к Регламенту) перечень позиций реестра счетов в соответствующие СМО по защищенному каналу ViPNet для проведения экспертного контроля.

4. После получения от СМО отчета о проведенном контроле филиал ТФОМС направляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС (форма отчета - Приложение N 2 к Регламенту) на электронный адрес ведущего специалиста А.В. Серебряковой и служебную записку на имя начальника КРУ с приложением отчета.

5. При выявлении в ходе проверок фактов оплаты МП, оказанной без наличия лицензии и/или актуальных сертификатов специалистов, информация направляется из КРУ в Территориальный орган Росздравнадзора по Свердловской области.