Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения размещение объектов,
размещение которых может осуществляться
на землях или земельных участках, находящихся
в муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу:____________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________,

                                       (наименование документа, N,

                                     сведения о дате выдачи документа

                                          и выдавшем его органе)

(Вариант:_______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных

                                     данных)

зарегистрирован ___ по адресу:__________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________,

                                       (наименование документа, N,

                                    сведения о дате выдачи документа

                                          и выдавшем его органе)

Доверенность от "__"_______ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

               (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                      согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_________________________________________________,

(Вариант:_______________________________________________________________,

        (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку

           персональных данных по поручению оператора, если обработка

                          будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу:________________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:_________________________

________________________________________________________________________,

       (указать перечень персональных данных, на обработку которых

               дается согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение   действий,   предусмотренных   п. 3    ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме <1>.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных __________________/_________________

                                (подпись)          (Ф.И.О.)