Приложение N 1

Приложение N 1 к приказу
министерства транспорта и
дорожного хозяйства
Саратовской области
от 16 октября 2019 г. N 01-01-12/259

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача специальных разрешений на движение
по автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства в случае, если
маршрут, часть маршрута тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения, расположенным
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), при условии, что
маршрут указанного транспортного средства проходит
в границах Саратовской области и маршрут, часть маршрута не
проходят по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

          Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места

жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ___________________ N __________

поступило в ____________________________

дата ___________________ N _____________

                           Заявление

        на получение специального разрешения на движение

         по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

           крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей; адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства	ИНН ___________________________, ОГРН/ОГРНИП
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)	местная
На срок	с	по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии):	Делимый		нет
Наименование12		Габариты (м)	Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
	(1, 2, 3, 4, 5, 6 - двускатные)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)		Ширина (м) Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
Директор
(должность)		(подпись) МП	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

¹² Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)."

------------------------------