Приложение 3. Заявление об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.10.2019 г. N 886

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       об отзыве запроса на предоставление государственной услуги

    по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

  растений, и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем

                          лицензии/лицензиатом

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                                  лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  отозвать  запрос  на  предоставление  государственной  услуги  по

лицензированию   деятельности   по   обороту       наркотических средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений

Регистрационный N __________ от "__" __________ 20__ г. и  прилагаемые  к

нему документы в связи с ________________________________________________

                                 (указать причины отзыва запроса)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                        этого юридического лица)

"__" __________ 20__ г.                         _________________________

                                                        (подпись)

                                                М.П.