Приложение 1. Заявление об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.10.2019 г. N 886

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       об отзыве запроса на предоставление государственной услуги

  по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

   инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов,

             представленных соискателем лицензии/лицензиатом

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

        лица/записи о государственной регистрации индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  отозвать  запрос  на  предоставление  государственной  услуги  по

лицензированию  медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,  осуществляемой  медицинскими   организациями   и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________ от "__" __________ 20__ г. и  прилагаемые  к

нему документы в связи с ________________________________________________

                                 (указать причины отзыва запроса)

Контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени этого юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                         _________________________

                                                        (подпись)

                                                М.П.