Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

"По назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям граждан",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 октября 2019 г. N 301-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда и социальной защиты ________________________ района/города ____________________________________ (почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________

               (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован (а) по адресу ______________________________

___________________________________________________________

              (указывается почтовый адрес места жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Серия
	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
СНИЛС	N

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом КБР от 29.12.2004 г. N 57-РЗ "О государственной социальной поддержке отдельных категорий граждан в КБР" по категории: ___________________________________________

          (труженик тыла, ветеран труда, ветеран военной службы,

реабилитированный, сельский специалист учреждений здравоохранения,

   социального обслуживания населения, культуры, государственной

              ветеринарной службы, физической культуры и спорта,

                               специалист-пенсионер)

Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

отделение Управления Федеральной почтовой связи КБР - ФГУП "Почта России" _________________

кредитную организацию N _______ на лицевой счет N ___________

Я, ____________________________________________________

                                    (ФИО)

обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ (назначение ФЕДВ, смена места жительства, увольнение с места работы и т.д.) обязуюсь сообщать незамедлительно. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

_________________ ________________

            (дата)        (подпись)

Я, ___________________________________________________,

                                   (ФИО)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда и социальной защиты __________________________________________________________

район/город" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________ ________________

            (дата)            (подпись)

Уведомление о результате предоставления (отказа предоставления) государственной услуги направить по средствам ____________________

___________________________________________________________

           (почтовый адрес, электронный адрес, портал)

__________________ _____________________

             (дата)       (подпись заявителя)

Документ принял: "__" ________20 __ г. N регистрации __________

Подпись специалиста _______________ ______________________

                                                    (ФИО)

------------------------------------------------------------------------- -------------------------------

                            Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)