Приложение N 1. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту

по назначению и выплате ежегодной

денежной выплаты лицам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор России",

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 октября 2019 г. N 301-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда и социальной защиты ________________________ района/города ____________________________________ (почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________

               (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован (а) по адресу ______________________________

___________________________________________________________

           (указывается почтовый адрес места жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Серия
	Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
СНИЛС	N

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" по категории "Почетный донор России".

Прошу доставлять установленную мне ежегодную денежную выплату через:

отделение Управления Федеральной почтовой связи КБР - ФГУП "Почта России" __________________

кредитную организацию N ______ на лицевой счет N ____________

Я, _____________________________________________________

                                   (ФИО)

обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ (смена места жительства (регистрации) и т.д.), обязуюсь сообщать незамедлительно. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством

_________________ __________________

           (дата)            (подпись)

Я, ____________________________________________________,

                                  (ФИО)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда и социальной защиты ________

_________________________________________________________

район/город" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________ _____________________

            (дата)            (подпись)

Уведомление о результате предоставления (отказа предоставления) государственной услуги направить по средствам ____________________

___________________________________________________________

           (почтовый адрес, электронный адрес, портал)

_________________ _____________________

            (дата)                (подпись)

Документ принял: "__" ________20__ г. N регистрации ___________

Подпись специалиста ____________ _________________________

                                                    (ФИО)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------

                          Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _______________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)