Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по выдаче

удостоверения гражданам, получившим или

перенесшим лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по

ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

чернобыльской катастрофы,

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 октября 2019 г. N 300-П

Заявка
на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики

N п/п	ФИО	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все) , группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Министр		(подпись)	(Ф.И.О.)
	МП