Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по выдаче

удостоверения гражданам, получившим или

перенесшим лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по

ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

чернобыльской катастрофы,

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 14 октября 2019 г. N 300-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты ___________ района,

города" МТ и СЗ КБР

от ____________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего(ей): ______________________

_______________________________________,

(адрес по месту регистрации)

паспорт: _______ выдан "__"_____________

________________________________________

                                            (кем выдан)

________________________________________

пенсионное удостоверение N _____________

________________________________________

                                     (когда и кем выдано)

контактный тел.: _______________________

Образец

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение, гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом. К заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________;

                             копия паспорта

2. ____________________________________________________;

3. ____________________________________________________;

4. ____________________________________________________.

Я, ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты район/город", Министерству труда и социальной защиты КБР и иным федеральным органам государственной власти, органам государственной власти субъекта РФ, органам местного самоуправления, подведомственным им организациям, иным органам и организациям в целях предоставления мне государственной услуги:

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки. Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _______________20____ г.

     (дата подачи заявления)

_____________________________

            (подпись заявителя)

"______" _____________20____ г.

        (дата приема заявления)

____________________________

      (подпись специалиста Центра)

Расписка - уведомление о приеме документов

Заявление гр. ___________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	ФИО специалиста Центра	Подпись специалиста