Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по оплате дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

утвержденный приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 14 октября 2019 г. N 300-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                     (ФИО заявителя)

____________________________________________

                                     (дата рождения)

____________________________________________

                              (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                  (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу предоставить мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации в соответствии с Законом РФ от 15.05.1991 г. N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________20__ г. _________________ __________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _________________.

"___" _________20__ г. ________________ ___________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, _____________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________20__ г. ________________ __________________

                           (подпись заявителя)  (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------- -----------

Расписка-уведомление

приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате

______________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ____________________________________________ на листах;

2. ____________________________________________ на листах;

3. ____________________________________________ на листах;

4. ____________________________________________ на листах;

5. ____________________________________________ на листах.