Приложение N 1. Заявление о сохранении и выплате среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

сохранение и выплата среднего заработка

на период обучения новым профессиям

и трудоустройства гражданам, эвакуированным

и переселенным (переселяемым), а также

выехавшим в добровольном порядке на новое место

жительства с территории отдельных зон

радиоактивного загрязнения вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

утвержденный приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 14 октября 2019 г. N 300-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

____________________________________________

                                     (дата рождения)

____________________________________________

                             (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                                (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон:___________________________

Заявление
о сохранении и выплате среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________20__ г. _________________ __________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную выплату через почту (банк)

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в Центр труда и социальной защиты _________________.

"___" ___________20__ г. _________________ ________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, __________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________20__ г. _________________ ________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------- -----------

Расписка-уведомление

приняты заявление и документы на

______________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. __________________________________________ на листах;

2. __________________________________________ на листах;

3. __________________________________________ на листах;

4. __________________________________________ на листах;

5. __________________________________________ на листах.