Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

гражданам, эвакуированным из

зоны отчуждения и переселенным

(переселяемым) из зоны отселения в связи

с чернобыльской катастрофой единовременного

пособия в связи с переездом на новое

место жительства и компенсации стоимости

проезда, а также расходов по перевозке имущества

утвержденный приказом Министерства

труда и социальной защиты КБР

от 14 октябрь 2019 г. N 300-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

                                   (ФИО заявителя)

____________________________________________

                                     (дата рождения)

____________________________________________

                                (паспорт серия, номер)

____________________________________________

                               (когда, кем выдан)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить мне единовременное пособие и компенсацию, установленной пунктами 5 и 6 статьи 17 Закона РФ от 15.05.1991 г. N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. ____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________20__ г. _________________ ________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _________________.

"___" _________20__ г. __________________ _________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка)

Я, _____________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________20__ г. __________________ __________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------- -----------

Расписка-уведомление

приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате

______________________________________________________.

              (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист Центра	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ___________________________________________ на листах;

2. ___________________________________________ на листах;

3. ___________________________________________ на листах;

4. ___________________________________________ на листах;

5. ___________________________________________ на листах.