Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к Административному регламенту
Ядринской районной администрации
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на использование земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
или находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

                                                 Главе Ядринской районной

                                       администрации Чувашской Республики

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (Ф.И.О. физического лица, паспортные

                                     данные или наименование юридического

                                               лица, его местонахождение,

                                          организационно-правовая форма и

                                               сведения о государственной

                                          регистрации в ЕГРЮЛ, или Ф.И.О.

                                     индивидуального предпринимателя, его

                                            место жительства и сведения о

                                            государственной регистрации в

                                      ЕГРИП, или наименование и реквизиты

                                               документов, удостоверяющих

                                      полномочия представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                 (почтовый адрес,

                                       __________________________________

                                                контактные телефоны,

                                       __________________________________

                                             адрес электронной почты

                                                    (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

  Прошу выдать разрешение на использование ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка и

_________________________________________________________________________

         кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                 (указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

                  (указать предполагаемый срок использования)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если заявление подается представителем заявителя).

2. Схема границ земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости), а для объектов, указанных в пункте 5 перечня, - план трассы воздушных линий с привязкой их к местности.

3. Обоснование необходимости размещения объектов.

4. Копия утвержденной проектной документации по строительству и (или) реконструкции заявленных объектов (при наличии).

5. Копии технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения для размещения объектов, указанных в пунктах 1-3, 5-7, 11 перечня, заверенные заявителем.

6. График производства работ по размещению элементов благоустройства (при отсутствии проектной документации по строительству и (или) реконструкции заявленных объектов).

Я даю свое согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, либо государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Ядринскую районную администрацию Чувашской Республики.

  ____________________  ________________________________  _______ 20__ г.

         (подпись)       (фамилия и инициалы заявителя,

                           представителя заявителя)