Приложение N 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о подготовке
документации по планировке территории"
на территории города Рассказово

                                                                    Форма

                               Главе города Рассказово Тамбовской области

                               __________________________________________

                                  (ФИО, паспортные данные, адрес по

                                    прописке - для физических лиц;

                                  наименование, ИНН, ОГРЮЛ, юр. адрес,

                                 почтовый адрес, телефон - для юр. лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о подготовке документации по планировке территории

     Прошу разрешить подготовку  документации  по  планировке  территории

_________________________________________________________________________

   (указать вид разрабатываемой документации по планировке территории)

в  отношении  элемента  планировочной  структуры,  территориальной  зоны,

функциональной зоны: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       указать вид и наименование элемента планировочной структуры,

      территориальной или функциональной зоны, в отношении которой

      планируется подготовка документации по планировке территории

в целях размещения:  ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать цель подготовки документации по планировке территории,

перечень  объектов  капитального строительства,  планируемых к размещению

и их основные характеристики:

источник финансирования работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (собственные средства инициатора или финансовые средства

                    муниципального образования)

реквизиты   акта,   которым   утверждены    документы    территориального

планирования,  предусматривающие  размещение  объекта  местного  значения

_________________________________________________________________________

   (в  случае  если  планируется подготовка документации по планировке

          территории в отношении объекта местного значения)

Необходимость  выполнения  инженерных  изысканий  отсутствует  в  связи с

_________________________________________________________________________

           (указывается в случае отсутствия проекта задания

                 на выполнение инженерных изысканий)

_______________       _____________________________       _______________

(подпись)                 (расшифровка подписи)               (дата)