|
Форма заявления <1>
|
|
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300
|
|
|
|
|
|
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе:
|
|
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
|
|
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _______________ _____________________________________________________________________
|
|
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
контактная информация: номер телефона _________________________________,
|
|
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
|
|
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
|
|
кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): _____________________ __________________________________________________________________ для размещения __________________________________________________________
|
|
(указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)
|
|
срок использования земель или земельного участка _________________________ _____________________________________________________________________
|
|
(в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п)
|
|
сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 Перечня видов объектов, установленного Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
Приложение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________
|
|
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"
|
Электронной почтой
|
Почтовым отправлением
|
|
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"
|
в виде бумажного документа
|
в виде электронного документа
|
|
При личном обращении <2>
|
Почтовым отправлением
|
Посредством электронной почты
|
|
Способ получения результата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель заявителя _______________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
|
|
_____________________________________________________________________
|
|
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
|
|
"___" ___________ 20___
|
_______________________________
|
|
|
(подпись заявителя или доверенного лица)
|
|
|
|
<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления).
|
|
<2> - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.
|
