Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания на территории сельских
поселений Рузаевского муниципального района
Республики Мордовия

                                                Администрация Рузаевского

                                                муниципального района

                                  Акт

                       осмотра здания (сооружения)

___________________                                   ___________________

(место составления)                                    (дата составления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество должностных лиц, специалистов,

                          проводивших осмотр)

в соответствии  со  статьёй 55.24 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации  и  на   основании   распоряжения   администрации   Рузаевского

муниципального района Республики Мордовия от "______________ 20_____ года

N _____" _______________________________________________________________,

                         (наименование распоряжения)

при участии _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность (специальность) лица,

       привлеченного для участия в осмотре здания (сооружения), реквизиты

         документов, удостоверяющих личность и полномочия (квалификацию))

в присутствии ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию

                               здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество физического лица (представителя юридического лица)

                 - правообладателя здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

         реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия)

с "___" ________ 20____ г. по "__" ___________ 20____ г. провел(и) осмотр

здания (сооружения) _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование и назначение здания (сооружения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Осмотром установлено следующее: ____________________________________

                       (описание результатов осмотра здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

  включая основания здания (сооружения), строительные конструкции, сети

            инженерно-технического обеспечения и системы

_________________________________________________________________________

  инженерно-технического обеспечения, их элементы, выявленных нарушений,

             влияющих на безопасность здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

 при отсутствии нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения),

               указывается "нарушений не выявлено"

     К акту осмотра здания (сооружения) прилагаются _____________________

_________________________________________________________________________

     Участники осмотра здания (сооружения)

____________________________ ____________ _______________________________

(должность (специальность)     (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Присутствующие при осмотре здания (сооружения)

_________________________ ________________ ______________________________

      (должность)             (подпись)         (фамилия, инициалы)

     Акт осмотра здания (сооружения) подписать отказался ________________

_________________________________________________________________________

   (делается отметка должностным лицом, специалистом, составившим акт

                     осмотра здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

в случае отказа от подписи лица, присутствовавшего при осмотре здания

                             (сооружения))

     Акт осмотра здания (сооружения) составил(и)

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)             (фамилия, инициалы)