Приложение 2. Заявление о назначении пособия гражданам, имеющих детей

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
многодетным семьям на проезд детей
автомобильным и железнодорожным
транспортом общего пользования"

Категория                              ОСПиС администрации муниципального

______________________________                района "Куйбышевский район"

                                Заявление

               о назначении пособия гражданам, имеющих детей

Я,_______________________________________________________________________

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

тел.___________

Паспорт гражданина России	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

Компенсацию проезда многодетным семьям к месту лечения /-\

                                                       \-/

Компенсацию проезда многодетным семьям к месту учебы /-\

                                                     \-/

Данные о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Пол
1
2
3
4

Для назначения данного пособия представляю следующие документы:

Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Прошу перечислить причитающуюся мне компенсацию на  ребенка  (детей)

через ___________________________________________________________________

                  (почтовое отделение/кредитную организацию

____ ________________ 200__г.     _______________________________________

                                            (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении

________________________________________________________________________.

                  (наименование уполномоченного органа)

     Согласие    даю   на  сбор