Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел и
органов уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции Российской
Федерации, погибших при исполнении
государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона,
а также военнослужащих, проходивших
военную службу по призыву, погибших при
исполнении обязанностей военной службы"

                                    Руководителю ОСПиС администрации МР

                                    "Куйбышевский район"

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         проживающего (ей) по адресу):

                                    Паспорт: серия ____ N _______________

                                    выдан _______________________________

                                          (дата выдачи и название органа,

                                               выдавшего документ)

                                    контактный телефон:__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003  N 222-ОЗ  "О  ежемесячном пособии

родителям  и  вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и

органов  уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции Российской

Федерации,   погибших  при  исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана    и    Северо-Кавказского   региона,  а  также

военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших при

исполнении обязанностей военной службы"

как _____________________________________________________________________

                  (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N _________________________

                                                (наименование и реквизиты

                                                   кредитной организации)

Даю  свое  согласие   ОСПиС   администрации   МР   "Куйбышевский  район",

расположенному    по   адресу:  Калужская  область,  Куйбышевский  район,

п. Бетлица,  ул. Калинина,  д. 1,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ______________                            _____________________

         (дата)                                      (подпись)