Приложение N 4. Заявление о назначении пособия гражданам, имеющим детей

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"

                                                     В Куйбышевский ОСПиС

                                Заявление

               о назначении пособия гражданам, имеющим детей

Я, _____________________________________________________________________,

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________тел._________

паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Моя семья состоит из:

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работ., неработ., учащ., и пр.)

     Для  назначения  ежемесячного  пособия на ребенка сообщаю сведения о

доходах  всех  членов  моей  семьи  за  период  с  __________________  по

__________________:

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выпл.
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты    в   сумме  __________________  руб.,  удерживаемые  в  пользу

__________________________________

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  продления  выплаты  ежемесячного

пособия на ребенка.

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  начисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право на получение ежемесячного пособия на ребенка, ознакомлен (а).

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода,

влияющих  на право получения пособия, обязуюсь сообщить не позднее, чем в

3-х месячный срок.

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган, назначающий и  выплачивающий

пособие,  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   изменение   размера

пособия    или    прекращение    его   выплаты  (установление  отцовства,

установление   инвалидности,  призыв  отца  ребенка  на  военную  службу,

нахождение  отца  ребенка  в розыске, изменение состава семьи, нахождение

ребенка  на  полном  государственном  обеспечении,  лишение  родительских

прав,   выезд  на  постоянное  место  жительства  за  пределы  Российской

Федерации),  не  позднее  чем  в  месячный  срок  с  момента  наступления

указанных обстоятельств.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" в целях предоставления мне ежемесячного

пособия  на ребенка даю согласие на обработку моих персональных данных, а

также персональных данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных    в     документах,     имеющихся     в   распоряжении   ОСПиС

администрации    МР    "Куйбышевский  район"  расположенному  по  адресу:

Калужская  область,  Куйбышевский  район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1,

для предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  мне ежемесячного

пособия  на  ребенка  ОСПиС  администрации  МР  "Куйбышевский район", а в

части  хранения  персональных  данных  -  также  в течение пяти лет после

прекращения  выплаты  ежемесячного  пособия  на  ребенка. Данное согласие

может быть мною отозвано письменным заявлением.

В  случае выявления сведений, влияющих  на  право  получения  пособия  на

ребенка  и  (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

____________________                       ____________________________

       (дата)                                  (подпись заявителя)

Прошу перечислить причитающееся мне пособие на ребенка (детей) через ____

______________________

(направление выплаты)

_________________________________________________________________________

___________________________________________

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений  о назначении пособий за N _______________от _____________ года

____________________________________________

(подпись специалиста принявшего заявление)