Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет"

                                                    В ОСПиС администрации

                                                   МР "Куйбышевский район

                               Заявление

         о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении

      третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком

                           возраста трех лет

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт _________________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу:______, ____________________ д. ____, ____ кв.

________ телефон _______________________________________________________,

прошу  назначить  мне  в соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

29.06.2012    N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при  рождении

третьего  ребенка  или  последующих детей до достижения ребенком возраста

трех  лет"  ежемесячную  денежную  выплату  в  связи с рождением ________

ребенка _________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Для  назначения  ежемесячной денежной выплаты мною были представлены

справки  о доходах членов моей семьи за период с _____20__ г. по _____ 20

__ г.

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу исключить из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплачиваемые

алименты в сумме ____________________ руб., удерживаемые в пользу _______

________________________________________________________________________.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах   всех  членов  моей  семьи  для  продления  выплаты  ежемесячной

денежной выплаты.

     Обязуюсь  извещать уполномоченный орган, назначающий и выплачивающий

ежемесячную  денежную  выплату,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера  пособия или прекращение его выплаты, не позднее чем в

трех месячный срок с момента наступления указанных обстоятельств.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных", в целях предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  даю  согласие на обработку моих персональных данных, а

также персональных данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных    в    документах,   имеющихся   в   распоряжении   управления

социальной  защиты  города Калуги для предоставления ежемесячной денежной

выплаты.  Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  ОСПиС администрации МР "Куйбышевский район", а в части

хранения    персональных   данных  -  также  в  течение  пяти  лет  после

прекращения  выплаты  ежемесячной денежной выплаты. Данное согласие может

быть мною отозвано письменным заявлением.

     Прошу  ежемесячную  денежную  выплату при рождении 3 или последующих

детей перечислять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты счета в российской кредитной организации или почтовое

                               отделение)

"____" ____________ 20__ года    ___________________________

                                     (подпись заявителя)

"____" ____________ 20__ года    ___________________________

                                    (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста