Приложение N 3 .Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячной денежной компенсации
на полноценное питание детям
второго и третьего года жизни"

                                   В ____________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ от ____________

        о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации

       на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в соответствии

с  Законом  Калужской  области  от  24.12.2015  N 40-ОЗ  "Об  обеспечении

полноценным питанием детей второго и третьего года жизни".

     Для назначения ЕДК представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа	Количество документов
1	Паспорта родителей
2	Свидетельство о рождении ребенка
3	Регистрация по месту жительства ребенка
4	Справки о доходах
5

Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период с _____________ По

________:

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________ руб., удерживаемые в пользу _______________

_________________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю    свое    согласие    органу    социальной   защиты  населения,

расположенному    по    адресу:    (адрес   ОСЗН),  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную  организацию  или  отделение  связи.   Срок   обработки   моих

персональных  данных  истекает  одновременно   с   окончанием   действия

правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения  мер

социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению    сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положениями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах    членов    моей    семьи  для  продления  ежемесячной  денежной

компенсации.  Обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной защиты населения в

14-дневный  срок  о  наступлении  обстоятельств, влекущих утрату права на

получение ежемесячной

     денежной компенсации, в том числе:

     - зачисление ребенка в дошкольную образовательную организацию;

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области;

     - об изменении состава и дохода семьи, дающего право на получение

     ежемесячной денежной компенсации.

     Прошу  перечислить     ежемесячную     денежную    компенсацию    на

счет N __________________________________ в филиале N ___________________

"__" ________________ 201__ года           ___________________________

                                                (подпись заявителя)