Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении второго и последующих детей"

                            В ОСПиС администрации МР "Куйбышевский район"

                    Заявление N_______ от __________

        о назначении единовременного пособия при рождении второго

                          и последующих детей

Я, _________________________________________________________, проживающая

(щий) по адресу: ________________________________________________________

___________________________________________________________ тел._________

паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от 7

мая  2003  года N 201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и

последующих    детей"    единовременное   пособие  в  связи  с  рождением

_________________ ребенка _______________________________________________

                                     (второго, третьего и т.д.)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя новорожденного ребенка)

     В составе семьи имею следующих детей:

N	Ф.И.О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

     Для  назначения единовременного пособия при рождении ребенка (детей)

представляю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"   в  целях  предоставления  мне

единовременного  пособия  при  рождении  второго  и последующих детей даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных, а также персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных    в     документах,     имеющихся     в   распоряжении   ОСПиС

администрации    МР    "Куйбышевский  район"  расположенному  по  адресу:

Калужская  область,  Куйбышевский  район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1,

для   предоставления  единовременного  пособия  при  рождении  второго  и

последующих детей.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для  получения  мер  социальной поддержки, а в части хранения

персональных  данных  -  в  течение  пяти  лет  после прекращения выплаты

единовременного  пособия при рождении второго и последующих детей. Данное

согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

В  случае выявления сведений, влияющих  на  право  получения  пособия  на

ребенка  и  (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

_______________________                   ____________________________

        (дата)                                 (подпись заявителя)

Прошу перечислить причитающееся мне пособие через _______________________

                                                   (направление выплаты)

_________________________________________________________________________

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений  о назначении пособий за N ______________ от _____________ года

_________________________________________________________________________

               (подпись специалиста принявшего заявление)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста