Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля соблюдения физическим лицом обязательных требований

Приложение N 4
к приказу государственной
жилищной инспекции
по Оренбургской области
от 15.10.2019 N 81/од

	Герб Оренбургской области
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
адрес: телефон: факс:	e-mail: http:

________________________ (место составления акта)	_______________________ (дата составления акта)
	_______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля соблюдения физическим лицом обязательных требований
N _____

По адресу/адресам: _______________________________________________

_________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

проведена внеплановая ____________________________________________

(документарная/выездная)

проверка в отношении: _____________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица (при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. Продолжительность _______

(заполняется при проведении выездной проверки)

Общая продолжительность проверки: _________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а), копию приказа получил(а):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество физического лица (при наличии), дата, время)

Лицо, проводившее проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество, лица (лиц) инспекции, проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество физического лица, его уполномоченного представителя, присутствовавшие при проведении проверки (при наличии))

В ходе проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписания инспекции (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено: ___________________________________________

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:	___________________________
	___________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, его уполномоченного представителя (при наличии))

	(дата)		(подпись)

(при документарной проверке указывается способ направления копии акта проверки с приложениями)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________ (подпись лица (лиц), проводившего(их) проверку)