Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Единовременная социальная помощь
в связи с юбилеями совместной жизни"

                                    В отдел социальной политики и семьи

                                    администрации МР "Куйбышевский район"

                                    гр. _________________________________

                                    ____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                    дата рождения: _____________________,

                                    зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                    _____________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с ________-летним юбилеем совместной супружеской жизни прошу

назначить мне и моему(-ей) супругу (ге) _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

единовременную социальную помощь, которую прошу  перечислить  на  лицевой

счет N ____________________________________________ в отделении Сбербанка

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     - ксерокопии паспортов обоих супругов;

     - ксерокопия свидетельства о заключении брака;

     - ксерокопию лицевого счета (сберегательной книжки).

     Даю  свое  согласие  Куйбышевскому  ОСПиС, расположенному по адресу:

Калужская  область,  Куйбышевский  район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1,

на  обработку,  использование, распространение, обезличивание, блокировку

и  уничтожение  моих  персональных  данных с целью определения положенных

мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную

мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________                                    ______________

    дата                                           подпись