Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, достигшему 100-летнего возраста

Приложение N 4
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
лиц в соответствии с законодательством
Калужской области"

                                                        Заведующему ОСПиС

                                    администрации МР "Куйбышевский район"

                                                        Калужской области

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСПиС)

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       проживающего (ей) по адресу):

                            Паспорт: серия _______ N ____________________

                            выдан _______________________________________

                                      (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                             контактный телефон:_________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  6.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,    достигшим   100-летнего  возраста,  проживающим  на  территории

Калужской области как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ___________

______________ в ________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

     или почтовое отделение связи N ____________________________________.

     Даю  свое  согласие  ОСПиС  администрации  МР  "Куйбышевский район",

расположенному    по   адресу:  Калужская  область,  Куйбышевский  район,

п. Бетлица,  ул. Калинина,  д. 1,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ______________                          _____________________

         (дата)                                (подпись заявителя)