Приложение N 2. Заявление о назначении пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата пособия
многодетным семьям, имеющим
четырех и более детей"

                                     ОСПиС администрации МР "Куйбышевский

                                     район"

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ

                   многодетным семьям, имеющим четырех

                             и более детей

Я, ______________________________________________________________________

паспорт ______________________________________ выданный _________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

прошу назначить моей семье пособие по многодетности на __________ детей.

Моя семья состоит из:

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость

     С  Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия

многодетным  семьям,  имеющим  четырех  и  более  детей,  ознакомлен (а),

правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю,   ОБЯЗУЮСЬ  СВОЕВРЕМЕННО

извещать    о   наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

пособия, прекращение либо продолжение его выплаты, в том числе:

     -    помещение    детей    в    интернатские  учреждения  на  полное

государственное учреждение;

     - лишение родительских прав;

     - перемена места жительства;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии;

     - смерть ребенка;

     - объявление детей в возрасте 18 лет полностью дееспособными;

     -  представление  справки  из образовательного учреждения на ребенка

старше 18 лет и прочие обстоятельства.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О   персональных  данных"  в  целях  предоставления  пособия

многодетным  семьям,  имеющим  четырех  и  более  детей  даю  согласие на

обработку  моих  персональных  данных,  а  также персональных данных моих

несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ ________________________________________________________,

указанных    в    документах,     имеющихся     в   распоряжении   ОСПиС

администрации    МР    "Куйбышевский  район"  расположенному  по  адресу:

Калужская  область,  Куйбышевский  район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1,

для предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное  согласие  действует  на период предоставления пособия многодетным

семьям,    имеющим    четырех   и  более  детей  ОСПиС  администрации  МР

"Куйбышевский  район",  а  в части хранения персональных данных - также в

течение  пяти  лет  после прекращения выплаты пособия многодетным семьям,

имеющим  четырех  и более детей. Данное согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

В  случае  выявления сведений, влияющих  на  право  получения  пособия  и

(или) его размер, обязуюсь восстановить выплаченные мне средства.

_______________________                      ____________________________

         (дата)                                   (подпись заявителя)

Прошу     перечислить      причитающееся      мне      пособие      через

_________________________________________________________________________

                        (направление выплаты

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений  о назначении пособий за N________________от ______________года

_____________________________