Приложение N 3. Алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза в случае установления диагноза "СИФИЛИС" (Эпидемиологическая карта)

Приложение N 3
к приказу ДЗПК
от 12 августа 2019 г. N 18/пр/828

                                     Алгоритм

      сбора эпидемиологического анамнеза в случае установления диагноза

                     "СИФИЛИС" (Эпидемиологическая карта)

1. ФИО __________________________________________________________________

N медицинской карты _____________________________________________________

2. Дата рождения, возраст, полных лет ___________________________________

3. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место жительства ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Социальный статус:

Место работы (должность), учебы
Образование
Семейное положение
Употребление ПАВ (никотин, алкоголь, наркотики и т.д.)
Пребывание в местах лишения свободы

5. Сведения о диагнозе:

Диагноз, дата установления
Обстоятельства выявления
Кем выявлен
Дата направления в ГАУЗ "КККВД", специальность и ФИО направившего врача
Если есть беременность, указать срок

6. Контакты: половые, бытовые

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения (возраст)	Период контакта, давность последнего контакта	Результат обследова- ния на сифилис

Использование средств барьерной контрацепции (презерватив) при  случайных

                    /-\         /-\         /-\

половых контактах:  | | всегда  | | иногда  | | никогда

                    \-/         \-/         \-/

7. Обращения в медицинские организации  (не заполнять при  ранних  формах

сифилиса):

	Амбулаторные условия	Стационарные условия	Роддом (женская консультация)
Наименование МО
Заболевание (причина обращения)
Даты обращения
Антибиотикотера- пия (да/нет)
Гемотрансфузии (да/нет)
Обследование на сифилис (да/нет) и его результаты

                                    /-\                /-\

Самостоятельный прием антибиотиков: | | да (дата)      | | нет

                                    \-/                \-/

8. Обследование на сифилис при медицинских осмотрах:

	Предварительный при устройстве на работу	Периодический	Медицинское освидетельст- вование	Иное (указать)
Наименование МО
Даты прохождения
Обследование на сифилис (да/нет) и его результаты

9. Наличие хронических заболеваний:

Хроническое заболевание	Диспансерное наблюдение (состоит или нет) и профиль специалиста	Последнее обращение с целью "Д" наблюдения	Обследование на сифилис (да/нет) и его результаты

10. Сифилис в анамнезе:

Диагноз и дата установления
МО, где проходил лечение и даты лечения
Данные клинико-серологиче- ского контроля
Дата и основания снятия с учета

11. Иные важные, с точки зрения лечащего врача, обстоятельства __________

_________________________________________________________________________

12. Причина возникновения данного случая (заполняет эпидемиолог ОМО КККВД)

_________________________________________________________________________

Подпись врача _________________ Подпись эпидемиолога ОМО ________________