Приложение N 3. Индивидуальная программа социального сопровождения

Приложение N 3
к Порядку доставки лиц старше 65 лет,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации Амурской
области для прохождения профилактических
медицинских осмотров, диспансеризации, в
том числе для проведения дополнительных
скринингов на выявление отдельных
социально значимых неинфекционных
заболеваний

_________________________________________________________________________

           (наименование организации социального обслуживания)

            Индивидуальная программа социального сопровождения           

__________________                                         N ____________

(дата составления)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Пол ____________ 3. Дата рождения _______________________________

     4. Адрес места жительства:

     почтовый индекс _________ город (район) ___________ село ___________

     улица ___________ дом N _____ корпус ____ квартира ____ телефон ____

     5. Адрес места работы (при наличии):

     почтовый индекс _________ город (район) ___________ улица __________

     дом _____ телефон _____________

     6.    Серия,    номер    паспорта    или   данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность,  дата  выдачи  этих  документов,  наименование

выдавшего органа ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

                Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель	Отметка о выполнении

     С  содержанием  индивидуальной  программы  социального сопровождения

согласен.

               _____________________ _____________________

                (подпись гражданина) (расшифровка подписи)

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для

учета  лиц  старше  65 лет,  проживающих в сельской местности, подлежащих

доставке  в  медицинские  организации  Амурской  области  для прохождения

профилактических  медицинских  осмотров, диспансеризации, в том числе для

проведения  дополнительных  скринингов  на  выявление отдельных социально

значимых неинфекционных заболеваний:

______________________   ______________________   _______________________

(согласен/не согласен)     (подпись гражданина)    (расшифровка подписи)