Приложение N 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Обеспечение проведения ремонта индивидуальных

жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, потерявшим кормильца",

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 15.10.2019 г. N 302-П

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Директору центра

труда, занятости и социальной защиты

города (района) __________________________

от гражданина(ки) ________________________

(ф.и.о.)

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

______________________________________,

(данные документа, удостоверяющего

_______________________________________

личность заявителя,

_______________________________________

серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить ________________________

                                          (указываются банковские

                                               реквизиты счета

_________________________________________________________.

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Я, _________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________ район/город" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" ____________________ г.

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)	__________________________		____________________________
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

____________________

N

__________________________

выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: _______________________________________

__________________		______________________
(дата)		(подпись члена семьи)

2)	__________________________		____________________________
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

____________________

N

__________________________

выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

__________________		______________________
(дата)		(подпись члена семьи)

3)	__________________________		____________________________
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

____________________

N

__________________________

выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

__________________		______________________
(дата)		(подпись члена семьи)

Документы принял: "___" _______ 20___ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _________________ ______________________

                                                      (ФИО)

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

_________________________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.