Приложение N 1. Заявление об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Выдача направления на получение протезно-ортопедических

изделий гражданам, не являющимся

инвалидами, но нуждающимся по медицинским

показаниям в протезно-ортопедических изделиях"

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 15.10.2019 г. N 302-П

Министру труда

и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

_____________________________

(ФИО)

Заявление
об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

От _______________________________________________________

Проживающего в КБР _______________________________________

__________________________________________________________

                     (Полный адрес места жительства)

Адрес постоянного места жительства (регистрации) ______________

__________________________________________________________

Прошу Вас дать направление в протезно-ортопедическое предприятие на изготовление (указывается конкретное изделие) Необходимые документы прилагаются.

Я, _________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" ____________________ г.

Документы принял: "___" _______ 20___ г. N регистрации _________

Подпись специалиста ________________ ______________________

                                                     ФИО

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)