Приложение N 1. Заявление на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы реабилитированным гражданам ( лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий)

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Выдача свидетельства о праве на льготы

реабилитированным гражданам, и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий"

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 15.10.2019 года N 302-П

Заявление
на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы реабилитированным гражданам ( лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий)

Директору центра

труда, занятости и социальной защиты города

(района) ______________________________

от ____________________________________

(фамилия)

______________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность,

___________ серия ________ N ___________

выдан ________________________________

(кем, когда)

Заявление

Прошу выдать мне свидетельство о праве на льготы реабилитированным гражданам (лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий), на основании следующих документов:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

Я, ________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________ район/город" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______" ____________________ г.

Документы принял: "___" _______ 20___ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _________________ ______________________

                                                      (ФИО)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.