Приложение N 3. Отчет о работе ПМК-ФАП

Приложение N 3

                      Отчетная форма о работе ПМК-ФАП

                  (утв. приказом Государственного комитета

             Псковской области по здравоохранению и фармации

                      от 20 декабря 2018 г. N 1033)

     Наименование медицинской организации________________________________

     Отчетный период :____________ квартал _____________ год

Порядковый N	Наименование показателя	Количество в отчетный квартал	Итого (нарастающим итогом с начало года)
1.	Всего количество выездов / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
1.1.	В. т.ч. выездов врачей / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
1.2.	В т.ч. выездов средних медработников / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
1.3.	В т.ч. смешанные бригады (врач + ср. медработник) / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
2.	Количество осмотренных пациентов / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
2.1.	В т.ч. количество пациентов прошедших диспансеризацию / в т.ч. на ПМК-ФАП	/	/
3.	Количество ПМК-ФАП находящихся в оперативном управлении (использовании)
4.	Пробег ПМК-ФАП в км. (данные спидометра)

     Главный врач ___________________________

                             (ФИО)

     Исполнитель ____________________________

                             (ФИО)

     Контактный телефон исполнителя _________________