Приложение N 1. Заявление о назначении государственного единовременного денежного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по назначению
государственного единовременного денежного
пособия гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

ФОРМА

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                             (наименование организации)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                           место постоянного жительства

                                          (место временного пребывания)

                                         ________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении государственного единовременного

                       денежного пособия гражданам

           при возникновении у них поствакцинальных осложнений

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ, удостоверяющий   личность  (наименование,  дата  выдачи,  номер

документа, кем выдан) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу   назначить   мне  государственное  единовременное денежное пособие

гражданам при   возникновении   у   них   поствакцинальных  осложнений  в

соответствии с Федеральным  законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Уведомление о назначении государственного  единовременного денежного

пособия   прошу   выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)  по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Государственное  единовременное  денежное  пособие прошу перечислить

через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _____________ филиала N __________ банка __________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

для перечисления государственного единовременного денежного пособия.

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи _______________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ СНИЛС _______________________ ИНН ______________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) "___" __________ 20__ г. _______________________________ (Подпись представителя заявителя)

    Даю согласие ________________________________________________________

                                 (наименование организации)

на обработку содержащихся  в  настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение   (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_______________ _____________________________________ ___________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста ____________________