Приложение N 3. Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской области
государственной услуги по назначению
государственного единовременного денежного
пособия гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

ФОРМА

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                      (адрес)

                           Расписка-уведомление

                      о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

сообщает Вам, что Ваше заявление о ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с документами:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________,

4) _____________________________________________________________________,

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрировано при поступлении за N ___________ от _________________ г.

Контактный телефон ______________________________________________________

Специалист,

ответственный

за прием документов _________________ ___________________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)