Приложение N 1. Заявление об организации семейного сопровождения

Приложение N 1
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 16.10.2019 N 566-осн

Директору _________________________________

(полное наименование учреждения социального

__________________________________________

обслуживания населения Тульской области)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: __________________

паспорт: серия _________ номер ____________

выданный ________________________________

_________________________________________

дата выдачи ______________________________

Заявление
об организации семейного сопровождения.

Прошу рассмотреть вопрос о возможности организации семейного сопровождения в отношении меня в связи со следующими обстоятельствами (нужное подчеркнуть):

являюсь одиноко проживающим инвалидом I (II) группы;

являюсь одиноко проживающим получателем страховой пенсии по старости;

являюсь одиноко проживающим гражданином частично или полностью утратившим возможность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности в связи с пожилым возрастом, болезнью, травмой.

Ознакомлен (-а) с положениями Закона Тульской области от 5 февраля 2019 года N 2-ЗТО "Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Тульской области", постановления правительства Тульской области от 23 августа 2019 года N 390 "О реализации отдельных положений Закона Тульской области от 5 февраля 2019 года N 2-ЗТО "Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Тульской области".

Подтверждаю, что представленная мною информация является полной и точной, принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр лиц, нуждающихся в семейном сопровождении, при условии соблюдения конфиденциальности информации.

	"__" _________ 20 __ г.
			(подпись)		(фамилия, имя, отчество)