Приложение N 6. Согласие совершеннолетних членов семьи, совместно проживающих и (или) зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу за гражданами пожилого возраста и инвалидами, на проживание лица, нуждающегося в социальном сопровождении

Приложение N 6
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 16.10.2019 N 566-осн

Директору ________________________________

(полное наименование учреждения

_________________________________________

социального обслуживания населения

_________________________________________

Тульской области)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт: _________________________________

(серия, номер)

_________________________________________

(кем и когда выдан)

_________________________________________

контактный телефон: _______________________

Согласие
совершеннолетних членов семьи, совместно
проживающих и (или) зарегистрированных по месту
жительства (месту пребывания) с лицом, изъявившим
желание взять на себя обязательства по уходу за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, на проживание лица,
нуждающегося в социальном сопровождении

Я, зарегистрированный (-ная) по адресу: _________________________________________________,

(адрес регистрации)

проживающий (-щая) по адресу: ________________________________________________________,

(адрес проживания)

согласен (-на), с тем, что мой (моя)

______________________________________________________,

(степень родства с лицом, изъявившим желание взять на себя обязательства по уходу)

организует семейное сопровождение гражданина

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

нуждающегося (нуждающейся) в постоянной или временной посторонней помощи.

Я ознакомлен(-а) с правами и обязанностями, которые будут исполняться

____________________________________________________________________ ______________.

(фамилия, имя, отчество лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу)

в рамках договора об организации семейного сопровождения гражданина пожилого возраста и инвалидов.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

	"__" __________________ ______ г.	/
	(дата)		(подпись)