Приложение N 1. Акт обследования условий проживания лица, подавшего заявление об организации семейного сопровождения

Приложение N 1
к Порядку
работы комиссии по организации
семейного сопровождения граждан
пожилого возраста и инвалидов

Акт
обследования условий проживания лица, подавшего
заявление об организации семейного сопровождения

Дата проведения обследования: _________________________________________________.

Обследование проводит комиссия в составе _______________________________________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, должность,)

Сведения
о лице, подавшем заявление
об организации семейного сопровождения

1. Фамилия, имя, отчество, контактный телефон ____________________________________

2. Адрес фактического проживания лица, подавшего заявление об организации семейного сопровождения, по которому осуществляется выход ______________________________________

Сведения о совместно проживающих лицах

1. Наличие членов семьи, близких родственников гражданина, иных лиц, совместно проживающих с заявителем:

____________________________________________________________________ __________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Жилищно-бытовые условия проживания

1. Место проживания ___________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное)

общая площадь ___________ кв. метров, жилая площадь _________________ кв. метров.

2. Наличие коммунальных удобств:

____________________________________________________________________ __________

(газ, холодная вода, горячая вода, канализация, отопление)

3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/

удовлетворительное/ антисанитарное (нужное подчеркнуть)

4. Принадлежность жилья _______________________________________________________

(собственное/в пользовании)

5. Приусадебный участок: есть/нет (нужное подчеркнуть)

6. Подсобное хозяйство: есть/нет (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Обследование проводили:

		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
	С актом ознакомлен (-а):
		/
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)