Приложение N 4. Акт проверки соблюдения лицом, взявшим на себя обязательства по уходу, и лицом, нуждающимся в семейном сопровождении, условий договора о семейном сопровождении

Приложение N 4
к Порядку
работы комиссии по организации
семейного сопровождения граждан
пожилого возраста и инвалидов

Акт проверки
соблюдения лицом, взявшим на себя обязательства
по уходу, и лицом, нуждающимся в семейном сопровождении,
условий договора о семейном сопровождении

Дата проведения проверки: _______________________________________________________.

Комиссия в составе ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

провела проверку деятельности ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязательства по уходу)

по выполнению условий договора об организации семейного сопровождения

гражданина пожилого возраста и инвалидов от _____________ N ______________________

в отношении ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, получающего семейное сопровождение)

по адресу: _____________________________________________________________________.

(адрес совместного проживания)

В ходе проверки установлено:

совместное домашнее хозяйство: ведется/не ведется (нужное подчеркнуть);

санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/

удовлетворительное/антисанитарное (нужное подчеркнуть);

внешний вид лица, получающего семейное сопровождение:

ухоженный/неухоженный (нужное подчеркнуть);

взаимоотношения между лицом, получающим семейное сопровождение, и лицом, взявшим на себя обязательства по уходу, и совместно проживающими с ним членами семьи: доброжелательные/конфликтные (нужное подчеркнуть);

сохранность личного имущества лица, взявшего на себя обязательства по уходу: обеспечивается/не обеспечивается лицом, получающим семейное сопровождение (нужное подчеркнуть).

Дополнительная информация:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Проверку проводили:

		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
	С актом ознакомлен (-а):
		/
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)