Приложение N 2. Заявление о принятии обязательства по семейному сопровождению

Приложение N 2
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 16.10.2019 N 566-осн

Директору _________________________________

(полное наименование учреждения социального

__________________________________________

обслуживания населения Тульской области)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ___________________

паспорт: серия _____________ номер __________

выданный _________________________________

дата выдачи _______________________________

Заявление
о принятии обязательства по семейному сопровождению.

Прошу рассмотреть вопрос о возможности возложения на меня обязательств по уходу в отношении лица, нуждающегося в семейном сопровождении.

Ознакомлен (-а) с положениями Закона Тульской области от 5 февраля 2019 года N 2-ЗТО "Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Тульской области",

постановления правительства Тульской области от 23 августа 2019 N 390 "О реализации отдельных положений Закона Тульской области от 5 февраля 2019 года N 2-ЗТО "Об организации семейного сопровождения граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Тульской области".

Подтверждаю, что представленная мною информация является полной и точной, принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр лиц, изъявивших желание взять на себя обязательства по уходу, при условии соблюдения конфиденциальности информации.

	"__" _________ 20 __ г.
			(подпись)		(фамилия, имя, отчество)