Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма
заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

Начальнику Отдела имущественных отношений и муниципального контроля администрации г. Полярные Зори Еременко А.Л. от <1> __________________________________ , фамилия, имя, отчество (при наличии) место жительства: _________________________ _________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) личность гражданина: _____________________ _________________________________________ (наименование, реквизиты документа удостоверяющего личность) от<2> __________________________________ , (наименование юридического лица) место нахождения юридического лица: ________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о государственной юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц: _________________________________ <3> Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________________ <3> Почтовый адрес: __________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, номер офиса) и (или) адрес электронной почты,                     номер телефона для связи с заявителем           __________________________________ <1>,<2>

Заявление
о выдаче разрешения на размещение объекта

Прошу выдать разрешение на размещение объекта

_________________________________________________________________________ __________________

          (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии с Перечнем)

местоположение _________________________________________________________________________ ___

                        (адрес (местоположение) земель или части земельного участка,

                                      кадастровый номер (при наличии))

_________________________________________________________________________ __________________

_________________________________________________________________________ __________________

          (указать координаты характерных точек границ территории, если предполагается

                    использование земель или части земельного участка

на срок _________________________________________________________________________ __________ .

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложных или неполных сведений.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие структурному подразделению Администрации г. Полярные Зори с подведомственной территорией предоставляющему муниципальную услугу на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив заявление в простой письменной форме <1>.

Приложение:

а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и документа подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если Заявление подается представителем заявителя);

б) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка, выполненная в масштабе, на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);

в) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)<4>

г) выписка ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем <4>

__________________          __________________          ______________________________

(Дата)                             (подпись)                          (расшифровка подписи)

________________

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<3> графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо

<4> документы, обязанность по предоставлению которых не возложена на заявителя.