Приложение 1. Заявление об освобождении малоимущих граждан от внесения платы за пользование жилыми помещениями (платы за найм), предоставленными по договорам социального найма

Приложение 1
к Порядку

Главе города Полярные Зори с подведомственной территорией ______________________________ от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (почтовый адрес, контактные телефоны)

Заявление
об освобождении малоимущих граждан от внесения платы за пользование жилыми помещениями (платы за найм), предоставленными по договорам социального найма

Прошу освободить меня и членов моей семьи в количестве _________ человек:

1. _________________________________________________________________________ ___

                                          (указать родственные отношения)

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за найм).

Я и члены моей семьи занимаем

_________________________________________________________________________ ____________

                 (комнату, квартиру жилой/общей площадью кв. метров)

по адресу: _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ____________

Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем)

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

        (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч. принадлежащие на

                                                праве собственности)

1. Сведения об имуществе <*>

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Адрес	Площадь (м2)	Стоимость (руб.)

1.2. Транспортные средства

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности и собственности членов моей семьи, составляет _______________ руб.

2. Сведения о доходах, полученных за период
с _________ 20__ года по __________ 20__ года

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб.)

Итого доход семьи за период (с __________________________________________________ по _____________________________________) составляет ________________________________ руб.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____ ;

2. _________________________________________________________________________ ____ ;

3. _________________________________________________________________________ ____ ;

4. _________________________________________________________________________ ____ ;

5. _________________________________________________________________________ ____ ;

3. Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов семьи:

________________                _________________/__________________ ___________/

           дата                                    подпись                 расшифровка подписи

                                            _________________/______ _______________________/

                                                      подпись                 расшифровка подписи

                                            _________________/______ _______________________/

                                                      подпись                 расшифровка подписи