Приложение 2. Заявление-анкета на предоставление поддержки в виде субсидии

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
занимающихся социально значимыми
видами деятельности

Заявление-анкета
на предоставление поддержки в виде субсидии

Изучив порядок предоставления субсидий для субсидирования части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с (наименование мероприятия) в (наименование моногорода):

____________________________________________________________________ _

(полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

сообщает о своем согласии участвовать в процедурах по рассмотрению заявок на условиях, установленных указанным Порядком, и направляет настоящую заявку по бизнес-проекту

____________________________________________________________________ _

(наименование бизнес-проекта)

Общая сумма бизнес-проекта ________________________________ (рублей).

Осуществленные расходы по бизнес-проекту __________________ (рублей).

Запрашиваемая сумма субсидии _____________________________ (рублей).

Представляю следующую информацию:

1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

Фактически осуществляемый вид экономической деятельности на основании данных бухгалтерского учета ____________________________________.

2. Сфера деятельности: ______________________________________________

Основная ____________________________________________________________

Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________.

3. ИНН/КПП __________________________________________________________

4. Местонахождение (включая индекс):

по адресу регистрации _______________________________________________

по фактическому адресу ______________________________________________

5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) _____________

6. Контактный телефон, факс _______________________________________________

7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________________

8. Адрес электронной почты ________________________________________________

9. Веб-сайт (при наличии) ___________________________________________________

10. Настоящим подтверждаю, что:

1) являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем) нужное подчеркнуть);

2) зарегистрирован и (или) осуществляю свою предпринимательскую деятельность в сфере социального предпринимательства в моногороде (зарегистрирован в Межрайонной инспекции N),

3) соответствую условию по реализации мероприятия (наименование мероприятия)

4) по состоянию на дату подачи заявки:

- не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды Российской Федерации по налогам и иным обязательным платежам, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- не имею просроченной задолженности по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами (в случае если такое требование предусмотрено правовым актом) и иной

просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, не имею ограничений на осуществление хозяйственной деятельности;

- не являюсь получателем средств из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели предоставления субсидии в соответствии с указанным Порядком.

11. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить

____________________________________________________________________ _

12. Как Вы узнали о возможности получения субсидии:

	- официальный сайт администрации Наименование МО района
	- другие субъекты малого и среднего предпринимательства
	- другое (указать)

Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Руководитель

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя)

М.П. (при наличии)